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斑疹伤寒职业暴露流行病学调查表

一、调查对象基本信息

1.姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁民族：__________

2.身份证号：____________________联系电话：____________________

3.职业分类：□医疗卫生人员（□临床医师□护士□检验人员□院感管理人员□其他）□疾控与公共卫生人员（□流行病调查人员□实验室检测人员□病媒生物防控人员□其他）□出入境检验检疫人员□农林牧渔从业人员□病媒生物防制（灭鼠）从业人员□野生动物保护/驯养从业人员□其他__________

4.具体工作岗位：____________________工作单位：____________________单位所属行政区划：______省______市______区/县

5.现住址：____________________籍贯：____________________

6.暴露发生日期：______年______月______日暴露发生具体时间：______时______分本次调查日期：______年______月______日

二、暴露事件基本情况调查

1.暴露发生场所：□医疗机构发热门诊/急诊□医疗机构感染科病房□医疗机构检验科/微生物实验室□疾控中心生物安全实验室□病媒生物监测/灭鼠作业