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拔牙病历书写模板范文

姓名：张XX性别：女年龄：32岁职业：公司职员籍贯：江苏南京住址：南京市鼓楼区XX路XX小区12栋301室联系方式：138XXXX1234就诊日期：2024年05月12日09:15就诊科室：口腔颌面外科门诊

主诉：右下后牙反复疼痛半年，要求拔除。

现病史：患者半年前进食辛辣刺激食物后出现右下后牙区胀痛不适，疼痛为间断性隐痛，偶伴轻微咬合痛，无自发痛、夜间痛、放射痛，疼痛发作时口服“阿莫西林胶囊、甲硝唑片”3-5天后症状可完全缓解，半年内上述症状反复发作共3次，发作程度无进行性加重，3个月前曾于外院行冠周局部冲洗上药治疗，治疗后症状缓解，2个月前再次发作，1周前右下后牙区再次出现胀痛不适，自行服药后症状缓解，为彻底解决问题要求拔除患牙，遂来我院门诊就诊。病程中患者无发热、寒战，无张口受限、面部肿胀，无头痛、眩晕，无恶心、呕吐，饮食、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性全身性疾病史，否认乙型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病、丙型病毒性肝炎等传染性疾病史，否认血液系统疾病、肝肾疾病、甲状腺疾病、自身免疫性疾病病史，否认药物及食物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随社会公共卫生计划进行。已婚，末次月经：2024年05月03日，月经量、周期正常，无痛经，尿妊娠试验阴性，排除妊娠，目前非哺乳期。