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拔牙术知情同意书

本人因[填写具体主诉，如：右下后牙反复肿痛半年、正畸治疗需减数拔牙、牙体缺损无法保留等]就诊，经接诊医师详细询问病史、完成口腔专科检查、影像学检查（□根尖片□曲面断层片□CBCT，CBCT层厚0.125mm，已清晰显示患牙牙根数目、形态、弯曲度，及患牙与邻近重要解剖结构的位置关系），已明确本人病情诊断，拟实施____麻醉下____（牙位）拔除术，必要时同期行牙槽窝清创、囊肿摘除、植骨引导骨再生、上颌窦修补等操作。接诊医师已就本次手术的相关情况、各类风险、术后注意事项及替代治疗方案向本人进行了充分告知，本人已全部知晓并理解，具体内容如下：

一、术前相关情况告知与知情

1.本人全身病史告知：本人已如实向医师告知全部既往健康情况，具体如下：

（1）高血压：□无□有，病史____年，规律服用____药物控制血压，日常血压波动于____/____mmHg，本人知晓血压高于180/100mmHg为拔牙绝对禁忌症，血压高于160/90mmHg会显著增加术中术后出血、心脑血管意外风险，目前本人血压控制符合择期拔牙要求；

（2）糖尿病：□无□有，病史____年，规律用药控制血糖，目前空腹血糖为____mmol/L，本人知晓空腹血糖高于8.8mmol/L会使术后感染、愈合不良风险升高3倍以上，只有空腹血糖控制在4.4-6.7mmol/L才可开展择期拔牙，目前本人血糖控制符合