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疤痕修复手术知情同意书

本人_______，性别____，年龄____，身份证号：________________，联系电话：________________，联系地址：________________；

委托/法定代理人（如需）：_______，与本人关系____，身份证号：________________，联系电话：________________；

医疗机构：________________，诊疗科目：________________，主刀医师：_______，医师执业证书编号：________________，麻醉医师：_______，执业证书编号：________________；

本人因________________部位存在疤痕，疤痕类型为□增生性疤痕□凹陷性疤痕□萎缩性疤痕□疤痕疙瘩□挛缩性疤痕□浅表性疤痕□其他____________，该疤痕对本人造成了□外观影响□功能障碍（如关节活动受限、张口困难等）□瘙痒疼痛等不适症状□心理困扰，经医生充分告知目前针对本人疤痕的可选治疗方案后，本人自愿选择接受疤痕修复手术治疗，现医师已将手术相关的所有情况向我进行了充分告知，本人在充分知情、自愿的前提下签署本知情同意书，具体知情内容如下：

一、手术目的与手术方案概述

本次疤痕修复手术的目的为：改善疤痕外观、缓解疤痕引起的不适症状、恢复受累部位的生理功能、改善因