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拔牙手术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁身份证号：____________________

联系电话：____________________住址：____________________________________

口腔门诊/住院卡号：____________诊断：__________________________________

拟实施手术：□上颌智齿拔除术□下颌智齿拔除术□多生牙拔除术□残根残冠拔除术□埋伏阻生牙拔除术□正畸减数牙拔除术□病灶牙拔除术□其他____________________

拟麻醉方式：□局部浸润麻醉□神经阻滞麻醉□强化镇痛麻醉□全身麻醉□其他____

手术医师：__________助手：__________手术日期：______年______月______日

二、手术目的与适应证

本次拔牙手术的实施基于以下明确医学指征，符合拔牙手术适应证：

1.牙体病：患牙因龋病造成牙体组织大范围缺损，无法通过填充、根管治疗及桩核冠修复保留；或牙髓坏死无保留价值，且患者拒绝接受保留治疗者。

2.根尖周病：根尖周存在严重炎症、肉芽肿或囊肿，病变范围大，经根管治疗、根尖手术等保守治疗无法治愈，无保留价值者。

3.牙周病：重度牙周炎导致患牙松动度达到Ⅲ度以上，牙槽骨吸收达