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拔牙知情同意书

一、病情告知与操作说明

本人______（患者姓名），因______（主诉：如反复左下后牙肿痛、正畸治疗需要减数、右上后牙残根反复感染等）于______年______月______日至本院口腔外科就诊，经医师完成口腔专科检查、影像学检查（□根尖片□曲面断层片□口腔锥形束CT（CBCT））检查后，已明确诊断：患牙为______（牙位，按照FDI牙位表示法填写：如左下第三磨牙48、右上第一磨牙16等），具体病情为：□阻生智齿（□高位阻生□中位阻生□低位阻生□近中阻生□远中阻生□水平阻生□垂直阻生□倒置阻生），已发生□反复冠周炎□邻牙牙根吸收□邻牙龋坏□牙列拥挤□颌骨囊肿形成倾向；□残根残冠，牙体缺损范围超过龈下3mm，无保留价值；□重度牙周炎，患牙松动度≥Ⅱ度，牙槽骨吸收超过根长2/3，经牙周治疗无法保留；□正畸治疗减数拔牙；□多生牙/埋伏牙，影响正常牙列排列与后续修复；□肿瘤/囊肿累及患牙，需同期拔除；□其他：________________________。

根据现有临床诊断，结合本人的治疗需求，医师拟定为我实施“患牙拔除术”，操作方案会根据术中实际情况调整，可能涉及：微创拔牙、分根切割、翻瓣去骨、牙龈缝合、牙槽窝清创等操作，若患牙邻近重要解剖结构，术中会根据情况采取相关保护措施，必要时会请多学科医师协助处理。我国现有流行病学数据显示，18