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摆式矫治器知情同意书

本人________________（患者姓名，未成年患者填写法定监护人姓名及患者姓名），于______年______月______日在________________________口腔正畸科就诊，经主诊医师________________全面完成口腔检查、曲面断层片、头颅侧位片、CBCT、口内扫描、模型分析及面型分析后，确诊为：________________________________________________________________________（如：安氏Ⅱ类1分类错颌畸形，上颌中度牙列拥挤，上颌前突，高角骨面型），主诊医师针对我的病情拟定采用摆式矫治器推上颌磨牙远中移动的阶段性治疗方案，以解决牙弓间隙不足、纠正磨牙远中咬合关系，为后续全口正畸治疗创造条件。主诊医师已向我详细告知该治疗的全部相关信息，包括适应症、禁忌症、预期效果、治疗流程、费用、可能发生的风险与并发症、替代治疗方案等，我已充分理解全部内容，经过充分考虑，自愿接受该治疗，现将知情同意内容确认如下：

一、摆式矫治器治疗的基本概述

摆式矫治器是1986年由正畸医师Hilgers首先研发应用的固定型上颌磨牙远移装置，该装置通过腭侧基托、前磨牙及前牙区卡环获得固位，依靠预置弹力的镍钛摆簧产生持续轻力，推送上颌第一、第二磨牙向远中方向移动，是目前临床常用的非拔牙开拓间隙、纠正磨