病历档案管理规范.docxVIP

病历档案管理规范

一、病历档案分类与归档范围

医疗机构病历档案分为纸质病历档案与电子病历档案两类，按业务属性划分为门（急）诊病历、住院病历、医技检查专项档案、特殊病例档案四大类：①门（急）诊含普通门诊、急诊、发热门诊、专科门诊的诊疗记录；②住院病历含所有住院患者的全流程诊疗记录；③医技检查专项档案含放射、超声、病理、内镜、心电等大型检查的原始影像、报告及诊断记录；④特殊病例档案含传染病病例、精神障碍病例、出生医学记录、死亡病例、罕见病病例、涉及医疗纠纷诉讼病例的专项档案。

所有具有法律效力的诊疗记录均需纳入归档范围，具体包括：门（急）诊病历需归档患者挂号凭证、主诉、现病史、体格检查记录、辅助检查结果、诊断结论、处置方案、医师签名；急诊病历需额外归档抢救记录、会诊记录、转诊记录；住院病历归档整理后标准顺序为：住院病案首页、出院记录（死亡记录）、入院记录、专科体格检查记录、病程记录（按时间顺序排列，含首次病程记录、上级医师查房记录、日常病程记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录）、手术麻醉相关资料（术前讨论记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录、手术记录、术后病程记录）、特殊检查（治疗）知情同意书、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、护理记录、辅助检查报告单（按检查时间排列）、病理诊断报告、医患沟通记录、其他特殊文件（转诊记录、外院诊疗资料、尸检报告等）；电子病历除上述