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居民居家养老医疗需求问卷

尊敬的老年朋友：您好！本次调查旨在全面了解城乡居民居家养老过程中的医疗服务需求，为优化我国居家养老医疗服务供给、完善相关政策提供科学依据。本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于研究分析，不会泄露您的任何个人信息，请您根据自身实际情况填写，感谢您的支持与配合！

填写说明：1.请您在符合您情况的选项□内打“√”，标注“可多选”的题目可选择多个选项，未标注的为单选题；2.标注横线____的题目，请您在横线上填写具体内容；3.若您行动不便或视力不佳，可由家属、调查员协助填写，请如实反映您的真实情况。

一、个人及家庭基本情况

1.您的年龄：

□60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80-84岁□85岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍

4.您所在的地区类型：

□一线城市中心城区□一线城市近郊区□一线城市远郊区□新一线城市中心城区□新一线城市近郊区□新一线城市远郊区□二线城市中心城区□二线城市近郊区□二线城市远郊区□三四线及以下城市中心城区□三四线及以下城市近郊区□三四线及以下城市远郊区□乡镇中心区□行政村中心□偏远自然村

5.您的婚姻状况：

□未婚□在婚（含同居）□离异□丧偶

6.您的当前居住方式：

□独居（一个人居住）□仅与配偶共同居住□与配偶、子女及其他家