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康复治疗病人知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁联系电话：____________________

身份证号：________________________________紧急联系人：__________联系电话：____________________

居住地址：________________________________________________________________

临床诊断：________________________________________________________________

拟实施康复治疗项目：□运动疗法□作业疗法□言语吞咽治疗□物理因子治疗□认知训练□心理康复治疗□康复工程（矫形器/辅助器具适配）□传统康复治疗（针灸/推拿）□其他____________________

拟实施康复治疗周期：□短期（1个月）□中期（1-3个月）□长期（3个月）□阶段性周期治疗预计治疗频次：______次/周，每次______分钟

二、康复治疗目的与预期目标

康复治疗的核心目的是通过针对性干预，改善或恢复患者因伤病导致的功能障碍，提高日常生活活动能力、社会参与能力，减轻患者及家庭照护负担，提升生活质量。本次针对患者病情设定的具体康复目标分为两个层级：

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