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中医眩晕住院病历书写范文

一般项目

姓名：张××性别：女年龄：62岁民族：汉族

婚况：已婚职业：退休教师籍贯：山东省青岛市出生地：山东省青岛市

现住址：青岛市市南区江苏路15号联系方式：135××××8792

入院日期：2024年3月12日09:15记录日期：2024年3月12日14:30

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠过敏史：否认药物及食物过敏史

主诉

反复天旋地转感头晕伴颈部酸胀5年，加重3天。

现病史

患者5年前因长期伏案备课出现体位改变时（如低头起床、转头）天旋地转感头晕，伴后颈部酸胀不适，无头痛、恶心呕吐，无耳鸣听力下降，无黑蒙晕厥，无偏身麻木无力，休息10-20分钟后可自行缓解，未规律诊治，上述症状每因劳累、伏案久坐后诱发，每月发作1-2次，发作间歇期仅感轻度头昏、颈部发紧，不影响日常活动。3天前患者帮子女搬家，劳累后再次出现眩晕发作，转头、起身时症状明显加重，静卧时仍感持续性头昏昏沉感，伴后颈部刺痛、右上肢轻度麻木，活动后颈部不适加重，偶有恶心，无呕吐，无视物重影，无吞咽困难，无饮水呛咳，无言语不利，无猝倒发作，无步态不稳，自行口服“颈复康颗粒”“倍他司汀”后症状无明显缓解，为求中西医系统治疗今日来我院就诊，门诊以“眩晕病（痰瘀阻络证）”收入我科。

患者自发病以来，精神欠佳，睡眠一般，因颈部不适入睡困难，纳食尚可，大小便正常，近期体重无明显