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中医医院中西医结合妇科手术同意书

患者姓名：_______性别：_______年龄：_______住院号：_______床号：_______科别：中西医结合妇科

术前诊断：

西医诊断：1.子宫多发性平滑肌瘤2.左侧卵巢良性囊肿3.缺铁性贫血4.原发性高血压1级（中危）

中医诊断：癥瘕气滞血瘀证

拟实施诊疗方案：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+左侧卵巢囊肿剥除术，围手术期全程中西医结合干预

经治医师已就患者目前病情、诊断、可供选择的所有诊疗方案（包括中医保守治疗、纯西医手术治疗、中西医结合手术治疗、开腹手术治疗等）向患者及授权委托人进行了详细告知与充分解释，患者及授权委托人已充分理解所有内容，经慎重考虑，自愿选择上述中西医结合手术诊疗方案，我方已就该方案的手术过程、围手术期中西医结合干预内容、可能出现的并发症及风险、预后情况告知如下，患者及授权委托人已充分知晓并理解：

一、病情及手术指征

患者因“经量增多伴经期延长8个月，进行性加重2个月”入院，入院后完善相关辅助检查：妇科超声提示子宫大小约9.8cm×8.5cm×7.2cm，肌壁间可见3枚低回声结节，最大结节位于子宫前壁，大小约6.2cm×5.7cm×5.1cm，边界清，内膜厚1.2cm，回声均匀；左侧卵巢可见囊性包块，大小约4.8cm×4.1cm×3.5cm，边界清，囊液透声好；血清肿瘤标志物检测提示CA12532.6