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专(兼)职安全生产管理人员登记表

登记编号：安管登〔______〕第____号

填表单位（盖章）：________________________

填表日期：______年____月____日

一、人员基本信息

序号

信息类别

内容详情

备注说明

1

姓名

与身份证一致

2

性别

□男□女

3

民族

4

出生日期

______年____月____日

与身份证一致

5

身份证号码

18位二代身份证号码

6

户籍地址

______省______市______区（县）______街道（乡镇）______路（村）______号

与户籍登记信息一致

7

现居住地址

______省______市______区（县）______街道（乡镇）______路（村）______号

需填写常住地址及邮编

8

联系电话

手机号码：____________

固定电话：____________

需保持24小时可联系

9

电子邮箱

工作常用邮箱

10

政治面貌

□中共党员□共青团员□民主党派（具体：______）□群众

11

健康状况

□健康□良好□一般□慢性病（具体：______）□残疾（等级：______）

需附半年内正规医院体检报告

12

人员身份类型

□专职安全生产管理人员□兼职安全生产管理人员

专职指仅从事安全管理岗，兼职指同时承担其他岗位工作

13

入职时间

______年_