中暑病例书模板.docxVIP

中暑病例书模板

一、基本信息栏

项目

内容

病案号

□□□□□□（6位数字编码，按接诊年度+顺序号生成）

姓名

________________________

性别

□男□女□其他

年龄

____岁（婴幼儿填月龄：____月）

身份证号

________________________（未成年人填监护人身份证号）

联系电话

________________________

紧急联系人

________________________关系：________联系电话：________________

职业

________________________（如户外建筑工、快递员、运动员、密闭车间工人、居家老人、儿童等）

工作/居住环境

□高温露天□密闭高温高湿车间□无空调密闭居所□普通空调环境□其他____

接诊时间

____年____月____日____时____分（精确到分钟）

发病地点

________________________（精确到具体场所，如XX工地露天作业面、XX小区无电梯居民楼内）

发病诱因

□连续高温作业≥4h□高温下剧烈运动□密闭高湿空间停留□饮水不足□发汗受限（如穿着不透气防护服）□老年/婴幼儿照护不当□饮酒□服用影响散热药物□其他____

发病到接诊间隔

____小时____分钟

首诊医师

_______________