护士病例书写规范制度.docx

护士病例书写规范制度

一、病例书写基本原则

1.客观真实原则

护士书写的所有病例内容必须以患者实际病情、诊疗护理操作、客观体征变化为唯一依据，严禁主观臆断、虚构内容、夸大或隐瞒病情。所有记录的时间、症状、数据、操作执行情况必须与实际医疗行为完全吻合，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据误差率必须为0，护理操作记录需与医嘱执行轨迹、耗材使用记录、收费信息三方完全匹配，匹配度需达到100%。

2.准确规范原则

病例书写需使用统一的医学术语、计量单位、符号格式，法定计量单位严格执行《中华人民共和国法定计量单位》规定，如体温用℃、心率用次/分、血压用mmHg、出入量用ml、药物剂量用mg/g等，禁