护理文件书写质控人员工作职责.docxVIP

护理文件书写质控人员工作职责

一、核心质控职责范畴

（一）护理文件书写标准制定与更新

1.严格遵循《医疗机构病历管理规定》《病历书写基本规范》《护理文书书写基本规范》等国家卫生健康委发布的规范性文件，结合所在医疗机构的等级评审要求、专科诊疗特色，牵头制定全院统一的护理文件书写规范细则。细则需明确体温单、医嘱单、护理记录单（包括一般护理记录、危重护理记录、手术护理记录、新生儿护理记录等专项记录）、护理评估单、健康教育单、护理会诊单、护理不良事件上报单等各类文书的书写格式、内容要素、填写时限、签字要求、修改规范，每一项标准需对应明确的合规依据。例如针对危重患者护理记录，需明确生命体征记录频次：特级护理患者每15-30分钟记录1次，一级护理患者每1小时记录1次，病情发生突发变化时随时记录；记录内容必须涵盖客观生命体征数据、病情观察要点、执行的护理措施、患者反应及后续效果评价4类核心要素，缺一即判定为记录缺陷。

2.每季度收集临床科室、医务部门、病案管理部门、医保部门对护理文件书写的反馈意见，每年至少开展1次全院性护理文件书写标准修订工作。重点对接医保DRG/DIP付费对护理记录的数据要求，明确护理操作记录、耗材使用记录、病情评估记录与医保结算清单的对应关系，避免因护理记录缺失、内容不符导致医保拒付。例如需要明确输血护理记录必须包含输血前双人核对信息、输血开始时间、输血前15分钟生命体