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患者走失不良事件整改措施

一、事件复盘与根因分析

本次患者走失不良事件基本情况如下：2024年X月X日14:27，神经内科住院患者王XX，男，72岁，诊断为阿尔茨海默病（中度认知障碍）、脑梗死后遗症、2型糖尿病，陪护为其68岁配偶，当日陪护自行外出购买生活用品未告知医护人员，也未委托其他人员临时照护，患者趁病房护士集中处理新入患者医嘱、病区门禁临时处于常开状态（维修人员调试门禁未告知护理组），自行从病区步行离开。15:12责任护士巡视病房时发现患者不在床，立即联系陪护确认陪护不在院，随即启动患者走失应急预案，上报科主任、护士长、保卫科，通过调取院内监控显示患者14:31从医院东门离开院区，最终于当日18:07在距离医院2.1公里的公交站点找到患者，患者未发生跌倒、外伤等次生伤害，但走失期间未按时注射胰岛素，随机血糖监测为13.8mmol/L，予以对症处理后恢复正常。

事件发生后，医院质量与安全管理委员会联合护理部、医务科、保卫科、信息科、后勤保障科成立专项调查组，采用“5Why”根因分析法、鱼骨图工具从人员、制度、流程、环境、系统5个维度开展溯源分析，明确核心问题如下：

1.人员维度：①医护端：责任护士对高风险走失患者的动态评估不到位，该患者入院时Morse跌倒评分为45分（中度风险），但认知功能评估仅记录“认知障碍”，未使用简易精神状态检查表（MMSE）量化评估，患者MMSE实