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护办室院感自查问题及整改措施记录

自查时间：202X年X月X日8:00-17:30

自查范围：全院12个临床科室护办室、3个医技科室护办室、中心治疗室、消毒供应中心对接护理岗

自查人员：院感科专职护士2名、护理部质控组3名、各科室感控护士代表6名

自查依据：《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范（2012版）》《病区医院感染管理规范》《护理院感质量控制标准（2023版）》

自查方式：现场查看、采样检测、人员考核、台账核查、流程回溯

一、自查发现问题汇总

本次自查共排查核心风险点126项，发现问题37项，问题发生率29.37%，其中重点问题8项、一般问题29项，涉及环境管理、消毒隔离、手卫生、医疗废物处置、人员管理、物品管理、院感台账7个维度。

（一）环境消毒管理类问题（共9项，占问题总数24.32%）

1.物体表面消毒不规范

现场采样32个护办室高频接触物体表面（键盘、鼠标、治疗车把手、病历夹、电话按键）共160份标本，菌落数超标21份，超标率13.13%。其中：内科一病区护办室鼠标菌落数达126cfu/cm2（标准值≤10cfu/cm2），外科二病区病历夹表面检出金黄色葡萄球菌，儿科护办室治疗桌台面检出大肠埃希菌，急诊护办室键盘菌落数89cfu/cm2。

进一步核查发现：8个科室护办室未按要求每4小时对高频接触物表擦拭消毒，仅在每日晨间护理时做1次清洁；6个科室使用的含氯