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发热病人护理记录范文

科室：呼吸内科

床号：18床

住院号：202403120078

姓名：陈XX

性别：男

年龄：62岁

诊断：社区获得性肺炎、2型糖尿病、原发性高血压2级（很高危）

过敏史：青霉素类药物过敏

入院日期：2024年03月12日14:22

2024-03-1214:30入院首次护理记录

患者因“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重1天”步行入院，家属陪同。入院时神志清楚，精神萎靡，对答切题，定向力完整。主诉5天前受凉后出现发热，最高体温39.2℃，伴畏寒、寒战，咳嗽呈阵发性，咳黄色黏痰，量约15ml/次，不易咳出，自行服用布洛芬缓释胶囊后体温可降至37.8℃左右，4-6小时后复升，昨日出现胸闷、活动后气促，家属陪同至我院发热门诊就诊，查胸部CT示右肺下叶斑片状渗出影，血常规示白细胞计数12.8×10^9/L、中性粒细胞百分比86.2%、C反应蛋白112mg/L，新冠病毒核酸检测阴性，流感病毒抗原阴性，为进一步诊治收入院。

入院查体：T39.1℃，P118次/分，R26次/分，BP138/86mmHg，SPO293%（未吸氧）；口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，右肺下叶可闻及少量湿性啰音，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。既往史：2型糖尿病病史12年，平素皮下注射门冬胰岛素30注射液，早18U、