慢病管理人群分层与档案建设基础工程深度调研报告-简版.docx

慢病管理人群分层与档案建设基础工程深度调研报告（简版）

实操手册·措施落地可直接复制

人群分层·档案建设·组织保障·考核激励

2026年08月

慢病管理人群分层与档案建设基础工程深度调研报告（简版）

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第一章调研概述

一、调研背景

慢性病已成为影响国民健康的主要威胁。数据显示，我国慢病患者已超3亿，需纳入规范管理的人群规模约5至6亿；60岁及以上老年人慢性病患病率超过78%；慢性病导致的死亡占总死亡人数的88%，疾病负担占GDP超10%。（来源：大众网，2026-07-16）

在慢病管理实践中，大量机构投入人力物力搭建系统、天天忙着建档随访，却看不到实实在在的成效。追根溯源，大多是两件基础事没有做透：人群分层不清和档案建设逻辑混乱。工作重复交叉、岗位互相推诿、档案堆积如山、真正能落地的服务寥寥无几——这几乎是行业的通病。

2025年10月24日，国家卫健委等六部委发布《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（国卫基层发〔2025〕15号），为慢病管理人群分层和档案建设提供了明确的政策框架。2025年11月14日，国家卫健委办公厅印发《基层慢性病健康管理服务能力建设指引》（国卫办基层函〔2025〕439号），进一步细化了操作要求。本研究围绕这两件基础事，调研政策要求、行业现状、典型问题、组织权责、信息化支撑与考核机制，形成可落地的实操方案。

二、