慢病管理人群分层与档案建设基础工程深度调研报告-全版.docx

慢病管理人群分层与档案建设基础工程深度调研报告（全版）

体系报告·问题发现与多维解决方案

人群分层·档案建设·组织协同·信息化·考核绩效·标杆实践

2026年08月

慢病管理人群分层与档案建设基础工程深度调研报告（全版）

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第一章调研概述与背景

一、调研背景

慢性病已成为影响国民健康的主要威胁。据权威数据显示，我国慢病患者已超3亿，需纳入规范管理的人群规模约5至6亿；60岁及以上老年人慢性病患病率超过78%，老年群体患有一种及以上慢性病的比例高达75%。慢性病导致的死亡占总死亡人数的88%，疾病负担占GDP超10%。（来源：大众网，2026-07-16）

面对如此庞大的管理需求，各级医疗机构投入了大量人力物力——搭建信息系统、组织建档随访、开展健康宣教。然而，在实践中，许多项目陷入越忙越没效果的困境：工作重复交叉，岗位互相推诿，档案堆积如山，真正能落地的服务寥寥无几。追根溯源，大多是两件基础事没有做透：没有做好清晰的人群分层，没有理清档案建设的底层逻辑。

2025年10月24日，国家卫生健康委、国家发展改革委、财政部、国家医保局、国家中医药局、国家疾控局六部委联合发布《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》（国卫基层发〔2025〕15号），明确提出整合防、筛、诊、治、管、康全流程健康管理服务功能，要求及早发现慢性病高风险人群并开展慢性病