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医保基金风险防控发展规划（2026—2030年）

一、规划背景

（一）发展基础

“十四五”以来，我国医保基金风险防控体系建设取得阶段性成效：全国累计建成17个省级医保智能监控示范点，智能监控规则库覆盖住院、门诊、购药等12类场景共247项通用规则，定点医药机构智能监控覆盖率从2021年的48%提升至2025年的92%；2021-2025年累计核查定点医药机构234万家次，追回医保资金786亿元，查处欺诈骗保案件19.2万起，基金年损失率从2021年的2.37%下降至2025年的1.28%；跨部门联合监管机制覆盖31个省（区、市），医保与公安、卫健、市场监管等部门线索移送、联合办案率达到87%，基金运行总体安全平稳，为健全防控体系奠定了坚实基础。

（二）面临形势

“十五五”时期，医保基金风险防控面临多重挑战：人口老龄化程度持续加深，预计2030年全国60岁以上老年人口占比将达到21.8%，慢性病医疗费用支出占比将提升至45%，基金刚性支出压力年均增长6.8%左右；医疗服务新模式、新业态不断涌现，互联网诊疗、特需医疗、异地就医直接结算等场景扩大，欺诈骗保手段呈现隐蔽化、专业化、团伙化特征，2025年查处的跨区域欺诈骗保案件占比较2021年提升12个百分点；基金监管法治化、精细化水平仍存在短板，部分地区基层监管力量不足、智能监控深度不够、部门协同效率不高，少数地区基金累计结余可支付月数低