口腔活动义齿知情同意书.docx

口腔活动义齿知情同意书

患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：__________联系电话：____________________

病历号：__________________就诊日期：__________年__________月__________日

住址：________________________________________________________________________________

过敏史：□无□有（具体过敏原：____________________过敏表现：____________________