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口腔知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

姓名

性别

□男□女

年龄

岁

联系电话

身份证号

家庭住址

紧急联系人

紧急联系人电话

初诊日期

年月日

主诉

过敏史

□无□有（具体过敏原：______过敏反应：______）

既往病史

□无□有（具体疾病：______目前控制情况：______正在服用药物：______）

特殊情况说明

□妊娠□哺乳期□免疫功能低下□凝血功能异常□精神类疾病□其他：______

二、诊断结果与治疗方案说明

经口腔专科检查（包括口内视诊、探诊、叩诊、松动度检查、牙髓活力测试、X线根尖片/曲面断层片/锥形束CT检查等），患者目前口腔诊断如下：

1.牙体牙髓类疾病：□龋齿（龋坏程度：□浅龋□中龋□深龋，患牙位置：______）□牙髓炎（□急性□慢性，患牙位置：______）□根尖周炎（□急性□慢性□根尖囊肿□根尖肉芽肿，患牙位置：______）□牙外伤（□牙震荡□牙折□牙脱位，患牙位置：______）□牙本质敏感□楔状缺损□其他：______

2.牙周类疾病：□牙龈炎（□慢性□青春期□妊娠期）□牙周炎（□轻度□中度□重度，附着丧失程度：______mm，牙槽骨吸收程度：______）□牙周脓肿□牙龈退缩□其他：______

3.颌面外科类疾病：□阻生齿（位置：______，阻生类型：□垂直