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外院正畸患者复诊免责同意书

档案编号：_______________

患者姓名：_______________

性别：_______________

出生日期：______年____月____日

联系电话：_______________

监护人姓名（未成年人/无民事行为能力人填写）：_______________

与患者关系：_______________

联系电话：_______________

初诊日期：______年____月____日

本次复诊日期：______年____月____日

当前治疗阶段：□矫治初期调整□中期牙列排齐□咬合关系精细调整□保持器佩戴随访□矫治并发症处理□其他：___________

医生已向我本人/我的被监护人充分告知本次复诊及后续正畸治疗的相关风险、注意事项、替代方案等全部信息，我在完全知晓并理解以下全部内容的前提下，自愿签署本同意书：

一、正畸治疗基本属性告知

1.正畸治疗是通过佩戴矫治器对牙齿、颌骨及周围软组织施加可控的生物力，引导其发生生理性移动与改建，最终实现牙列整齐、咬合正常、面部美观协调的医疗行为。由于个体生长发育差异、骨质代谢水平、口腔健康基础及配合程度的不同，治疗过程与效果存在不可完全预测性，所有治疗方案均为基于当前口腔状态的个性化设计，无法保证100%达到理想预期。

2.规范且按