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养老护理对接委托书

委托人（老年人/法定监护人/直系亲属）：

姓名：____________________性别：____年龄：____身份证号：________________________

联系地址：____________________________________________________________________

联系电话：____________________与老年人关系：□本人□配偶□子女□其他法定监护人□近亲属

老年人基本信息：

姓名：____________________性别：____年龄：____身份证号：________________________

户籍地址：____________________________________________________________________

经常居住地：__________________________________________________________________

医保类型：□职工医保□城乡居民医保□异地医保□其他：________医保卡号：________________

慢性病/既往病史：____________________________________________________________（如高血压、糖尿病、脑