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开州人工流产同意书

患者姓名：________性别：____年龄：____身份证号：________________联系电话：________________

住址：____________________________________________________

家属/委托代理人姓名：________与患者关系：________身份证号：________________联系电话：________________

门诊号/住院号：________孕周：____妊娠次数：____生产次数：____

末次月经：________年____月____日超声检查提示孕囊大小：____mm×____mm×____mm孕囊位置：□宫腔内□宫角□宫颈□其他________

术前诊断：____________________________________________________________________

手术日期：________年____月____日拟实施手术方式：□负压吸引人工流产术□钳刮人工流产术□药物流产后清宫术□超声引导下人工流产术□宫腔镜下人工流产术□无痛（静脉麻醉）人工流产术□其他________

医师已经向我详细告知了本次妊娠诊断结果，以及我目前存在的身体情况：我已经明确知晓，我目前处于____周宫内妊娠，因□本人要求