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学校个体心理辅导知情同意书

一、辅导基本信息

（一）辅导机构信息

机构名称：XX学校学生心理健康教育中心

机构地址：XX校区XX楼XX层

服务时间：工作日8:00-17:30，节假日另行公示

联系电话：XXX-XXXXXXX

专职咨询师人数：6人，其中拥有国家二级心理咨询师资质4人，国家三级心理咨询师资质2人，所有咨询师均拥有心理学硕士及以上学历，具备5年以上学生心理辅导经验，年均完成个体辅导个案1200人次以上，个案脱落率控制在8%以内，远低于国内行业平均15%的脱落率水平。

（二）来访者信息

姓名：________________性别：____年龄：____年级：____班级：____

学号：________________联系电话：________________

紧急联系人姓名：________________与来访者关系：________________

紧急联系人电话：________________

是否有过往心理咨询/治疗经历：□是□否若有请简述：________________

是否正在服用精神类药物：□是□否若有请说明药物名称及剂量：________________

二、辅导目标与性质

我校开展的个体心理辅导，是由专业心理咨询师遵循心理学理论与技术规范，以来访者的心理成长与问题缓解为核心，在安全、保密的专业关系中，协助来访者梳理情绪、探索自我