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慢病门诊随访标准化护理共识

一、共识背景

随着我国人口老龄化进程加速，慢病患病率呈持续上升趋势。国家卫健委2023年数据显示，我国现有慢病患者超过3亿，慢病导致的死亡占总死亡人数的88%，疾病负担占总疾病负担的75%。慢病管理作为基本公共卫生服务和分级诊疗的核心环节，门诊随访是控制病情进展、降低并发症发生率、减少住院需求的关键手段。当前我国慢病门诊随访存在管理标准不统一、护理职责不清晰、随访流程不规范、干预质量差异大等问题：据2022年中华医学会护理学分会慢病护理专项调查，仅32.7%的二级以上医院建立了完整的慢病随访护理制度，基层医疗卫生机构这一比例仅为11.8%；41.2%的随访存在漏访、失访，37.5%的随访干预仅停留于健康咨询，未实现个性化风险管控。为规范慢病门诊随访护理行为，统一服务标准，提升随访管理质量，改善慢病患者长期预后，由中华医学会护理学分会牵头，组织全国27家三级医院、12家基层医疗卫生机构的56名慢病护理、公共卫生、临床医疗专家，基于循证医学证据，结合我国医疗服务体系实际，制定本共识，供各级医疗卫生机构慢病门诊护理人员参考使用。

二、适用范围与术语定义

（一）适用范围

本共识适用于各级各类医疗卫生机构开展高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、脑卒中后遗症、慢性肾脏病这6类高发慢病的门诊随访护理服务，涵盖二级以上医院专科门诊、基层医疗卫生机构