正畸拆除知情同意书.docxVIP

正畸拆除知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

联系电话：____________________监护人姓名（若未成年）：__________联系电话：____________________

就诊医疗机构：____________________医师姓名：__________医师执业证书编号：__________

联系电话：____________________

一、正畸拆除的前提与评估确认

1.矫治目标达成核验

本次拟拆除正畸矫治器的前提为经主诊医师与患者/监护人共同确认，已完成全部预设矫治计划，符合以下全部临床标准：

（1）牙列排列：全牙列无明显拥挤、散在间隙，牙弓形态对称协调，上下牙弓宽度匹配度≥90%；

（2）咬合关系：磨牙、尖牙均达到I类咬合关系（特殊病例经术前沟通可维持II类/III类稳定咬合），前牙覆合覆盖正常，覆合深度为2-4mm，覆盖距离为2-3mm，无咬合高点、咬合干扰，双侧咀嚼效率≥85%（与正常天然牙列参考值对比）；

（3）牙周状态：全口牙龈无红肿、溢脓，牙周袋深度≤3mm，牙齿松动度≤I度，牙槽骨无进行性吸收，根尖片显示所有矫治牙无根尖吸收、根尖周病变；

（4）颜面美学：微笑线协调，上前牙切缘与上唇下缘平行，露龈量≤2mm，面部中线与牙列中线偏差≤1mm，侧貌符合术前沟通的预