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牙周治疗知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁联系电话：____________________

身份证号：__________________________________住址：____________________________________

口腔病历号：____________________就诊日期：______年______月______日

过敏史：□无□有，具体药物/物质：____________________

全身病史：□高血压□糖尿病□心脏病□血液系统疾病□肝肾疾病□免疫疾病□妊娠/哺乳期□其他：____________________

当前用药：________________________________________________________________________________

吸烟史：□无□已戒烟□吸烟，日均______支，吸烟年限______年

饮酒史：□无□偶尔□经常，日均______酒精摄入量______g

二、牙周疾病诊断及拟实施治疗方案

（一）目前诊断

1.慢性牙周炎：□轻度（附着丧失1-2mm，牙周袋≤4mm，牙槽骨吸收1/3根长）□中度（附着丧失3-4mm，牙周袋≤6mm，牙槽骨吸收1/3-1/2根长）□重度（附着丧