内眦开大手术知情同意书.docx

内眦开大手术知情同意书

本人_______，性别_______，年龄_______，身份证号_____________________，联系电话_____________________，住址_____________________，因自觉存在内眦赘皮遮挡泪阜、眼裂短窄、双眼间距过宽等眼部外观问题，经面诊了解_______医院（以下简称“院方”）提出的内眦开大手术（又称内眦赘皮矫正术）诊疗方案，经充分咨询并认真阅读本知情同意书全部内容，已知晓并理解以下所有内容，自愿签署本文件：

一、手术适应症与手术方案确认

1.本人符合以下明确手术适应症：□先天性内眦赘皮（□睑板型□睑型□倒向型□眉