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子宫肌瘤微波消融微创术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________联系电话：__________

住址：________________________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________紧急联系电话：__________

术前诊断：____________________肌瘤位置：□浆膜下□肌壁间□黏膜下□阔韧带内肌瘤最大直径：____cm肌瘤数量：____个

拟定手术时间：____年____月____日术者：__________助手：__________

一、疾病背景与治疗方案说明

1.子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由子宫平滑肌及结缔组织增生形成，流行病学数据显示30~50岁女性患病率可达25%~30%，围绝经期女性患病率最高可至40%。其中约20%~50%患者会出现临床症状，包括经量增多、经期延长、继发贫血、下腹坠胀、腰骶部酸痛、尿频/尿急/排尿困难、便秘等邻近器官压迫症状，部分患者可合并不孕、反复流产，绝经后肌瘤进行性增大者存在0.4%~0.8%的肉瘤样变风险。

2.目前临床针对子宫肌瘤的治疗方案包括随访观察、药物治疗、传统开腹/腹腔镜/宫腔镜肌瘤剔除术、子宫切除术、高能聚焦超声消融、微波消融术等，医生已就各类方