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养老院护理查房记录模板范文

一、基本信息

项目

内容

查房类型

□常规层级查房□疑难病例查房□新入住评估查房□不良事件后查房□专项质控查房

查房时间

2024年5月20日09:15-10:00

查房地点

悦心养老院养护区3楼302房间

主持者

张XX（护理部主任/副主任护师）

记录者

李XX（责任护士/护师）

参加人员

王XX（养护区区长/主管护师）、刘XX（责任组长/主管护师）、陈XX（辅助护士/护士）、赵XX（护理员）、周XX（康复师）、吴XX（营养师）、郑XX（老人家属委托授权人）

老人基本信息

姓名：孙XX性别：女年龄：82岁床号：302-1入住时间：2023年11月12日养老类型：全护理医保类型：城镇职工医保

主要诊断

高血压病3级（很高危）、2型糖尿病、脑梗死恢复期、血管性痴呆（中度）、右侧股骨颈骨折术后（人工髋关节置换术后1年）、压疮（骶尾部Ⅱ期）、坠积性肺炎恢复期

次要诊断

骨质疏松症、低蛋白血症、睡眠障碍

二、责任护士汇报病情

（一）入院长者基本评估

1.初始功能状态：10米步行试验无法完成，Barthel指数评分35分（重度依赖），其中进食10分、洗澡0分、穿衣0分、如厕0分、小便控制5分、大便控制5分、转移0分、活动0分、上下楼梯0分、修饰5分；ADL日常生活能力评定重度受损；MMSE简易精神状态检查评分12分（中度认知障碍）；Brad