乳腺癌病历书写范文.docx

乳腺癌病历书写范文

主诉

发现左侧乳腺肿物1个月，乳腺癌术后10天。

现病史

患者1个月前洗澡时无意中触及左侧乳腺外上象限一枚约“红枣”大小肿物，无压痛，无局部皮肤红肿破溃，无乳头溢液、溢血，无乳头内陷、偏移，无胸痛、胸闷，无肩背部放射痛，未予特殊重视。20天前自觉肿物较前略有增大，触碰时偶有隐痛，遂至当地社区医院就诊，行乳腺超声提示左侧乳腺外上象限实性占位，BI-RADS4c类，建议上级医院进一步诊疗。15天前患者至我院乳腺外科门诊就诊，查体左侧乳腺外上象限可触及直径约2.2cm质硬肿物，边界不清，活动度差，左侧腋窝可触及2枚肿大淋巴结，最大直径约1.0cm，质韧，无压痛，活动度可。乳腺