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医保基金管理突出问题专项整治工作方案2025

为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及实施细则，严厉打击各类医保基金欺诈骗保行为，筑牢医保基金安全底线，保障医保制度可持续运行，结合本地区实际，制定本专项整治工作方案。

一、总体要求

（一）指导思想

坚持以人民为中心的发展思想，把维护医保基金安全作为医疗保障领域首要民生工程，聚焦当前医保基金使用中的突出问题、隐形问题，坚持问题导向、目标导向、结果导向，采取“日常核查+飞行检查+专项整治+智慧监管”相结合的方式，保持打击欺诈骗保高压态势，构建全领域、全流程、全链条的基金监管体系，切实保障人民群众医保权益。

（二）工作目标

到2025年12月底，实现以下量化整治目标：一是基金流失漏洞得到全面封堵，重点领域突出问题查处率达到100%，欺诈骗保案件法定时限办结率达到98%以上，累计追回被套取、骗取的医保基金不低于本统筹区2024年度基本医保统筹基金总支出的1.2%，行政处罚金额不低于追回资金总额的15%；二是定点医药机构合规管理水平显著提升，定点医药机构基金使用合规率较2024年底提升15个百分点，参保人员违规报销占医保总支出的比例下降0.3个百分点以上；三是基金监管长效机制更加完善，建成覆盖基金征缴、结算、拨付、使用全流程的风险预警防控体系，智能监控系统对异常交易的预警准确率提升至85%以上，现场核查精准率提升至90%以上；四是“不