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医保合规自查与整改管理制度

第一章总则

第一条为规范定点医疗机构医疗保障基金使用行为，强化医保合规风险防控，落实《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗机构医疗保障基金使用管理规范（试行）》等法律法规及政策要求，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，结合本单位实际，制定本制度。

第二条本制度适用于本单位所有涉及医保基金使用的部门、岗位、从业人员，覆盖医保服务全流程、全环节，包括临床科室、医技科室、药房、收费结算部门、医保管理部门、信息部门、财务部门、采购部门、行政后勤部门及所有开展医保服务的医师、护士、药师、技师、收费人员、行政管理人员等，第三方合作开展医保服务的项目及人员也必须纳入本制度管理。

第三条医保合规自查与整改坚持以下基本原则：

（一）全面覆盖原则：覆盖所有医保业务类型、所有服务环节、所有责任主体，不留空白、不留死角，实现医保基金使用全流程合规管控；

（二）风险导向原则：聚焦医保基金使用高风险领域、高风险环节，优先排查欺诈骗保、违规结算等突出问题，对重点科室、重点项目提高自查频次和抽查比例；

（三）闭环管理原则：建立“自查-建账-整改-验证-销号”的完整工作流程，做到问题不遗漏、责任不悬空、整改全到位；

（四）持续改进原则：根据医保政策调整、上级检查反馈、日常风险变化，动态优化自查内容和整改措施，持续