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药物性肝损伤病历模版

姓名：XXX性别：女年龄：42岁民族：汉族职业：机关职员籍贯：XX省XX市居住地：XX市XX区XX小区身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXXXXXXXXXX入院日期：XXXX年XX月XX日10:30病史记录日期：XXXX年XX月XX日14:20病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：发现肝功能异常7天，伴皮肤巩膜黄染、乏力3天

现病史：患者缘于7天前单位组织健康体检，空腹抽血查肝功能提示丙氨酸氨基转移酶（ALT）582U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）327U/L，总胆红素（TBil）38.6μmol/L，当时患者仅偶有轻度乏力，无明显皮肤巩膜黄染，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无尿色加深，无发热皮疹，未予重视，自行购买水飞蓟宾胶囊口服，70mg每日3次。3天前患者自觉乏力症状进行性加重，活动后明显，发现皮肤、巩膜出现黄染，尿色加深呈浓茶色，伴食欲下降，进食量较前减少约1/3，轻度恶心，无呕吐，无皮肤瘙痒，无陶土样大便，无关节酸痛，无牙龈出血、鼻出血，遂至我院消化科门诊就诊，复查肝功能提示：ALT912U/L（参考值7-40U/L），AST564U/L（参考值13-35U/L），TBil89.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBil）62.7μmol/L（参考值0-6