药物依赖患者戒毒治疗（替代+康复）知情同意书.docxVIP

药物依赖患者戒毒治疗（替代+康复）知情同意书

告知方（实施治疗的医疗机构）：___________________________医疗机构执业许可证编号：___________________________主诊医师签字：___________________________执业医师证编号：___________________________告知日期：_______年_______月_______日

被告知方（患者）：姓名___________性别___________年龄___________身份证号___________________________户籍地址___________________________现居住地址___________________________物质依赖史：阿片类物质依赖确诊时长___________年，涉及依赖物质包括□海洛因□吗啡□哌替啶□芬太尼类物质□其他阿片类处方药物□其他___________；近1个月日均使用量___________（g/次或等效剂量），使用方式：□烫吸□静脉注射□肌肉注射□口服□其他___________；既往戒毒史：□无□自愿戒毒___________次□强制隔离戒毒___________次□社区戒毒___________次□社区康复________