养老机构护理计划模板.docxVIP

养老机构护理计划模板

一、基础信息采集与评估模块

（一）入住老人基础档案

项目分类

具体内容

填写要求

基本信息

姓名：性别：年龄：身份证号：籍贯：血型：过敏史（药物/食物/接触物）：联系方式（紧急联系人1：姓名/关系/电话；紧急联系人2：姓名/关系/电话）原居住地址：子女赡养情况：□共同赡养□单一子女赡养□无子女指定赡养

所有项目必须完整填写，过敏史需标注过敏反应类型及严重程度

社会信息

宗教信仰：文化程度：职业背景：兴趣爱好：性格特征：□开朗□内向□易怒□抑郁□其他

需经面谈和家属确认后填写

经济信息

费用支付方式：□自费□医保报销□养老保险□公益资助月均可支配养老费用：

需与监护人签订费用支付协议后备案

入住信息

入住日期：拟居住类型：□全护理□半护理□自助护理□认知症专区养老机构责任护士：主诊医生：家属对接人：

根据评估结果确定护理等级后调整

1.日常生活能力评估（ADL巴氏指数评分）

评估项目

独立完成（10分）

部分依赖（5分）

完全依赖（0分）

得分

进食

独立完成，无需辅助

需要部分帮助（夹菜、盛饭）

完全依赖喂食

洗澡

独立完成

完全依赖帮助

-

梳妆（洗脸/刷牙/梳头/剃须）

独立完成

部分需要帮助

完全依赖

穿衣

独立完成（系扣、拉拉链均可）

需要帮助穿脱部分衣物

完全依赖穿脱

控制大小便

完全可控