幼儿过敏史摸排建档配套问卷.docxVIP

幼儿过敏史摸排建档配套问卷

一、幼儿基础信息栏

信息类别

具体内容

填写说明

幼儿姓名

_______________

请填写幼儿户口本/出生证明登记姓名

性别

□男□女

勾选对应选项

出生日期

____年____月____日

请按公历标准填写

身份证号/出生证号

________________________

幼儿未上户口请填写出生证编号

民族

_______________

就读园区/班级

_______________园_______________班

新生填写预录取园区班级，在园幼儿填写当前班级

过敏史建档编号

_______________

由幼儿园保健医统一填写，家长无需填写

建档日期

____年____月____日

由幼儿园保健医统一填写

父亲姓名

_______________联系电话

________________________

母亲姓名

_______________联系电话

________________________

紧急联系人（非父母）

_______________联系电话

________________________

家庭住址

____省____市____区____街道____小区____号楼____单元____室

二、过敏史核心信息摸排

1.是否经医疗机构确诊存在过敏性疾病

□是（请继续填写以下所有项目）□否（请直接跳