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幼儿日常健康监测意见问卷

本问卷为幼儿日常健康监测工作意见调研问卷，调研对象为3-6岁在园幼儿的主要照料人，调研目的是全面了解当前幼儿日常健康监测工作的开展现状、存在问题，收集各方意见建议，进一步完善幼儿日常健康监测工作机制，保障在园幼儿身体健康和生命安全。本次调研为匿名调研，所有收集信息仅用于公共卫生保健工作研究，不会对外泄露您的个人信息，请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合。

第一部分基本信息

请您在符合您情况的选项□内打“√”，可多选的题目会单独标注。

1.幼儿所在年龄段

□小班（3-4周岁）□中班（4-5周岁）□大班（5-6周岁）

2.幼儿性别

□男□女

3.幼儿是否患有慢性基础疾病或特殊体质（如支气管哮喘、过敏性鼻炎、食物/药物过敏、先天性心脏病、癫痫等）

□是，明确诊断患有上述一种或多种疾病/特殊体质□否，无慢性基础疾病

4.您的身份是

□幼儿父亲/母亲□幼儿祖父/外祖父□幼儿祖母/外祖母□其他照料人（请注明：_______）

5.您的最高学历是

□初中及以下□高中/中专/技校□大专/本科□硕士研究生及以上

6.您家庭的常住居住地是

□直辖市/省会城市主城区□地级市城区□县城城区□乡镇镇区□农村行政村

7.您家庭月总收入（所有家庭成员总收入）为

□5000元及以下□5001元-10000元□10001元-20000元