药学门诊病历通用模板.docxVIP

药学门诊病历通用模板

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名

______

性别

□男□女□其他

出生日期

____年____月____日

年龄

____岁

身高

____cm

体重

____kg

BMI民族

____kg/m2______

职业

______

联系方式

______

电子邮箱

______

过敏史

□无□有：过敏原______过敏反应表现______发生时间______

既往疾病史

□无□高血压：病程____年控制情况□优□良□差□糖尿病：病程____年控制情况□优□良□差□冠心病：病程____年治疗情况____□慢性肝病史：病程____年肝功能：最新ALT____U/LAST____U/LTBIL____μmol/L□慢性肾病史：病程____年肾功能：最新Scr____μmol/LeGFR____ml/(min·1.73m2)□其他：______

既往手术/外伤史

□无□有：手术名称____手术时间____术后恢复情况____

既往输血/血制品史

□无□有：类型____时间____不良反应____

家族遗传病史

□无□有：疾病名称____患病亲属____□药物不良反应家族史：____

烟酒史

吸烟：□无□已戒（戒烟时间____年）□当前吸烟：____支/日吸烟年限____年饮酒：□无□已戒（