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医院感染自查整改措施(推荐)

本次医院感染管理专项自查覆盖全院23个临床科室、8个医技科室、6个后勤保障部门及所有公共区域，严格对照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《消毒技术规范（2012版）》《医疗机构内新型冠状病毒感染防控技术指南（第六版）》等国家及行业规范要求，从组织管理、制度落地、重点科室防控、消毒隔离、手卫生、医疗废物管理、人员培训、应急处置8个维度开展全链条拉网式排查，累计排查风险点127个，发现具体问题47项，其中立行立改问题32项、限期整改问题15项，无重大院感风险隐患，现结合排查发现的问题制定如下可落地、可追溯、可考核的整改措施：

一、组织管理体系整改措施

本次自查发现组织管理层面存在3项核心问题：一是院感管理委员会履职不到位，2023年以来仅召开1次专题会议，未按要求每季度开展全院感控质控大检查；二是科室感控联络员权责模糊，23个临床科室中仅12个配备专职感控联络员，其余均由护士兼任，感控工作占其月度工作权重不足10%，质控记录流于形式；三是外包科室（医美中心、体检中心、第三方检验实验室）未纳入全院感控统一管理，存在管控盲区；四是感控经费投入不足，2023年感控专项经费仅12万元，未达到业务收入0.1%的要求。

1.调整优化院感管理组织架构：重新修订院感管理委员会章程，由院长任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长任副主任委员，各临床科室