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2026-2030年医疗保障政策落地发展规划

一、发展基础与形势研判

（一）“十四五”时期发展成效

截至2025年末，我国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，覆盖人口达13.5亿人，其中职工医保参保人数4.1亿人，居民医保参保人数9.4亿人。职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到85%和70%左右，普通门诊统筹实现地市全覆盖，居民医保普通门诊报销比例稳定在50%以上。23种罕见病用药、117种谈判药品纳入医保目录，药品集中带量采购累计节约医保基金和患者支出超8000亿元。全国统一的医保信息平台全面建成，电子医保凭证激活率达92%，跨省异地就医住院费用直接结算覆盖所有统筹地区，门诊费用跨省直接结算覆盖98%的统筹地区。基金监管体系不断健全，累计追回医保基金超750亿元，打击欺诈骗保高压态势基本形成。多层次医疗保障体系框架初步建立，长期护理保险制度试点覆盖1.7亿人，商业健康保险保费收入年均增长12%，累计赔付支出超1.2万亿元。

（二）面临的机遇与挑战

未来五年是我国建设现代化医疗保障体系的关键攻坚期。从机遇看，我国经济长期向好的基本面为医保基金可持续运行提供了坚实支撑，人口老龄化、疾病谱变化催生的健康需求持续释放，数字技术与医疗健康领域深度融合为医保治理创新提供了技术支撑，共同富裕导向下民生保障力度持续加大，医保制度改革的政策共识不断凝聚。从挑战看，人口老龄化进程加快