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鼻鼽病病历模板

基本信息

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病历编号

[按医院病案编码规则填写，如：BQ202X0XXXXX]

就诊日期

[XXXX年XX月XX日XX时]

姓名

[患者法定姓名]

性别

□男□女□其他

年龄

[实足年龄/月龄，婴幼儿精确到月龄]

民族

[如汉族、维吾尔族等]

婚姻状况

□未婚□已婚□离异□丧偶□其他

职业

[详细填写，如幼儿园教师、化工车间操作工、花粉采集员等]

出生地及长期居住地

[精确到区县，标注是否为花粉/尘螨高发地区]

医保类型

□职工医保□居民医保□新农合□自费□商业保险□其他

联系电话

[本人及紧急联系人电话]

通讯地址

[现居住详细地址]

过敏史

□食物类：[如海鲜、牛奶、芒果等]□药物类：[如青霉素、头孢类等]□接触类：[如花粉、动物皮屑、乳胶等]□无

家族史

□直系亲属过敏性疾病史：[如父母过敏性鼻炎、哮喘，兄妹特应性皮炎等，标注发病年龄及控制情况]□无

主诉

[症状+持续时间，如“反复发作性鼻痒、喷嚏、流清涕3年，加重伴鼻塞、眼痒1周”]

本次发病诱因：□接触过敏原（□花粉□尘螨□动物皮屑□霉菌□其他：[具体名称]）□气温骤变□刺激性气体（□油烟□汽车尾气□化学试剂□其他：[具体名称]）□劳累□上呼吸道感染□情绪激动□无明显诱因□其他：[具体说明]

鼻部核心症状（按发作频率、严重程度分级记录）