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鼻出血的门诊病历

科室：耳鼻喉科门诊

就诊时间：2024年05月22日09:15

门诊号：ENT202405220037

姓名：张XX性别：男年龄：42岁职业：快递员

联系电话：138XXXX7249身份证号：1101051982XXXX1234

住址：北京市朝阳区XX街道XX小区12号楼3单元601室

医保类型：城镇职工医保过敏史：无药物及食物过敏史

既往史：高血压病史3年，最高血压155/98mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，近1个月自测血压波动在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、心脏病、肝肾疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认肝炎、结核等传染病史。

家族史：父亲患高血压10年，母亲身体健康，否认家族遗传性出血性疾病史。

个人史：吸烟史20年，日均15支；偶饮酒，每月2-3次，每次约50g白酒；作息不规律，日均工作12小时，近期天气炎热，日均户外工作8小时以上，每日饮水量约1000ml，喜食辛辣食物。

婚育史：已婚，育1子，配偶及子女身体健康。

【主诉】

反复右侧鼻腔出血3天，加重2小时。

【现病史】

患者3天前无明显诱因出现右侧鼻腔出血，为鲜红色，量约10ml，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，自行按压鼻翼5分钟后出血停止，未予特殊处理。次日晨起再次出现右侧鼻腔出血，量约15ml，伴右侧鼻腔轻微胀痛，自行用冷水拍前额后出血逐渐停止