社区心血管慢病随访诊疗方案.docxVIP

社区心血管慢病随访诊疗方案

一、随访对象与分层管理

本方案适用于社区卫生服务中心长期管理的原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（含急性冠脉综合征术后、稳定性冠心病）、慢性心力衰竭、心房颤动、脑卒中后遗症等慢性心血管疾病患者，所有确诊患者均纳入社区慢病管理系统，根据心血管病危险分层确定随访频率，实现差异化管理，具体分层标准与随访频率如下：

1.危险分层依据：参照《中国高血压防治指南（2023年修订版）》《中国心血管病风险评估和管理指南2023》，将管理对象分为低危、中危、高危、很高危四层：

（1）低危：高血压1级（收缩压140-159mmHg/舒张压90-99mmHg），无其他危险因素、无靶器官损害、无临床合并症与糖尿病，10年动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）发病风险5%；稳定性冠心病无其他危险因素，心功能NYHAI级，LDL-C达标。

（2）中危：高血压1-2级，合并1-2项危险因素（吸烟、男性≥45岁/女性≥55岁、早发心血管病家族史、BMI≥28kg/m2、血脂异常），10年ASCVD发病风险5%-10%；稳定性冠心病合并1项危险因素，心功能NYHAI-II级，LDL-C基本达标。

（3）高危：高血压2级（收缩压160-179mmHg/舒张压100-109mmHg），合并≥3项危险因素，或1级高血压合并靶器官损害，10年ASCVD发病风险10%-20%；ST段抬高型