病历书写规范指导手册.docx

病历书写规范指导手册

第一章基本要求

1.1核心原则

病历书写需严格遵循《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》的法定要求，始终坚持客观、真实、准确、及时、完整、规范的十二字核心准则：

客观：所有记录内容必须是医护人员亲自问诊、查体、观察、诊疗操作获取的事实，禁止主观臆断、虚构病情、夸大或隐匿诊疗信息；

真实：记录需与实际诊疗行为完全一致，严禁伪造、篡改医疗数据，实验室检查、影像学报告等辅助资料需与原件结果完全相符；

准确：表述清晰无歧义，时间、数值、诊断名称、操作名称等核心信息需精确无误，不得使用“大概”“约”“可能”等模糊表述（