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病历档案管理规范

第一章总则

第一条为规范病历档案全生命周期管理，保障医疗质量安全，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，制定本规范。

第二条本规范适用于各级各类医疗机构的病历档案管理工作，包括门（急）诊病历、住院病历、电子病历、特殊诊疗专项病历等所有医疗活动记录载体。

第三条病历档案管理遵循“客观真实、准确完整、安全保密、便民高效、可追溯”的原则，实现全流程闭环管理。

第四条医疗机构主要负责人是病历档案管理第一责任人，应当设立专门的病历管理部门（病案科/室），按开放床位1:100的比例配备专职病案管理人员，每百名门诊医师配备不少于1名专职病案编码人员，管理人员应当具备医学、档案管理、信息技术等相关专业背景，持证上岗。

第二章病历书写与归档要求

第五条病历书写基本要求

（一）病历书写人员必须是经注册的执业医师、执业助理医师、见习医师（需经上级医师审核签字）、注册护士、药学及医技人员，不得由非医疗人员代笔、虚构病历内容。

（二）病历内容应当客观反映患者病情、诊疗过程、医嘱执行情况，文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺，标点正确，无错别字、无涂改、无刮擦、无剪贴。书写过程中出现错字的，应当用双线划在错字上，保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签署修改人全名，不得采用刮、粘、涂等方